Pour améliorer en milieu rural, l'accès aux soins du patient et faciliter l'exercice de la médecine par les professionnels de santé

Ce projet de recherche envisage un schéma qui permet : 

• une approche différente et globale du patient par deux professionnels de santé aux compétences complémentaires,
• une optimisation de l'accès aux soins du patient, par l’intégration systématique d’un volet préventif, illustré par un programme personnalisé d’éducation thérapeutique,
• une réponse possible, non exclusive, aux problèmes de désertification médicale sur les territoires ruraux,
• une réflexion ouverte aux modes de rémunération alternatives des professionnels de santé (rémunération mixte, forfaitaire, autre..).

Un mode d'organisation des soins innovant

Le projet CLIPS expérimente un mode d'organisation, fondé sur la coopération volontaire entre médecin et infirmier, autour d'un même patient atteint d'une pathologie chronique (diabète et hypertension).

Son fonctionnement est simple :

• au terme d’une consultation chez son généraliste, le patient est suivi par une infirmière formée à l’éducation thérapeutique, de manière plus soutenue et individualisée,
• le patient revoit son généraliste une fois par semestre, tandis que l’infirmière reste en contact étroit avec le médecin généraliste par le biais de réunions de concertation régulières,
• le patient est ainsi assuré que sa prise en charge médicale et son suivi sont toujours bien adaptés à son état de santé,
• de plus, en accord avec le patient, et en lien avec le généraliste, l’infirmière va définir des objectifs d’éducation thérapeutique capables d’améliorer le quotidien du patient dans son rapport avec sa maladie.

Le protocole de coopération

L’expérimentation repose sur la création et la mise en place concertées entre les professionnels de santé volontaires impliqués sur chacun des sites, de protocoles de suivi de patients.
Ces protocoles définissent par pathologie et conformément aux référentiels HAS, le rôle respectif des médecins et des infirmières ainsi que les moyens de coordination susceptibles d’améliorer cette prise en charge.
Cette coopération garantit, non seulement un suivi régulier des paramètres cliniques et biologiques pertinents pour la maladie considérée, mais favorise une action individualisée d’éducation thérapeutique des patients, en leur permettant une adaptation rapide et adéquate des traitements à l’évolution de la maladie ou aux évènements intercurrents (effets indésirables, survenue d’autres affections graves…).
La prise en charge ainsi organisée, s’adresse à des patients atteints d’une pathologie chronique nécessitant un suivi régulier (diabète, hypertension artérielle (HTA)).

Un programme mené sur deux territoires aux profils complémentaires

GENESTON- MONTBERT (44)
Situé au Sud de Nantes (20 Km), le site de Montbert-Geneston couvre 2 communes localisées en zone semi urbaine. Ce site vit une croissance forte de sa population, aujourd'hui de 2500 habitants.
L'équipe CLIPS est composée de 4 professionnels de santé – 3 médecins généralistes et 1 infirmière. 152 patients participent à l’action. Les professionnels de santé impliqués dans ce programme exercent en libéral, dans des cabinets médicaux indépendants les uns des autres.

SALLES CURAN (12)
Salles Curan est une commune située au coeur de l’Aveyron, sur un territoire en altitude et isolé. L’équipe CLIPS y est constituée de 4 professionnels de santé libéraux - 2 médecins généralistes et 2 infirmières - qui travaillent en coordination. 114 patients participent à l’action.
A la différence du site précédent, les professionnels expérimentent ici l’action sur un site commun d’exercice, la Maison de Santé Pluridisciplinaire construite sur la commune. La Maison de Santé Rurale, en fonctionnement depuis juillet 2008, bénéficie d’une zone d’attractivité de 30 kilomètres et co-existe avec d’autres cabinets libéraux.

CLIPS : les résultats attendus

Les objectifs suivis par le projet CLIPS donneront lieu dès la fin de l'expérimentation, en février 2010, à une évaluation complète :

Sur la régularité et de la qualité de la prise en charge des patients
Les principaux critères de qualité qui serviront de mesure du résultat des soins coordonnés sont :

• des indicateurs de conformité des pratiques des professionnels de santé au protocole, 
• des indicateurs de l’efficacité des interventions d’éducation thérapeutique.

Sur l'efficience de la prise en charge
L’amélioration de la qualité doit être rapportée au coût total de la prise en charge des patients, tant du point de vue de l’assurance maladie que des patients eux-mêmes (reste à charge). Ceci implique le recueil le plus exhaustif possible :

• du nombre d’interventions des professionnels de santé,
• des examens complémentaires et des prescriptions de médicaments,
• du recours éventuel à l’hôpital et aux autres professionnels de santé.

Sur l’impact des soins coordonnés sur l’activité des professionnels de santé impliqués
Un premier objectif des expérimentations est de transférer une partie du travail de suivi des patients des médecins vers les infirmières.

• un effet attendu de ce transfert et de la formalisation de la prise en charge est une modification du contenu du travail des infirmières libérales, avec par exemple le développement de l’éducation thérapeutique,
• un deuxième effet attendu est l’apparition d’un temps de coordination requis par cette formalisation,
• un troisième effet attendu est celui de la libération de temps pour les médecins, qui peuvent ainsi réorganiser le temps professionnel ainsi dégagé, en choisissant par exemple de réaffecter ce temps à la prise en charge d'autres patients.

Sur l’impact des soins coordonnés sur les revenus des professionnels de santé
L’expérimentation ne doit pas avoir d’impact négatif ni sur leur chiffre d’affaires, ni sur leurs charges professionnelles. Il conviendra de définir avec eux quelle sera la meilleure méthode pour s’assurer de cette neutralité économique.
Elle doit également servir pour définir le mode et le niveau de rémunération adéquat, pour encourager la généralisation de cette expérimentation, si elle se révèle efficace.
Elle constitue donc une base pour la construction a posteriori d’un modèle
économique d’alternative à la tarification à l’acte.

Le financement, le pilotage et le suivi

CLIPS est un projet de recherche associant la MSA et le Centre de Recherche Médecine Santé et Société (CERMES), sur les nouvelles formes d’organisation des soins. Retenu au terme d’un appel à projet de la Haute Autorité en Santé (HAS) de 2006, le projet Coordination Libérale Pluri professionnelle en Santé (CLIPS) dispose d’un financement HAS pour l’ensemble des actions concourant à son évaluation scientifique.

Le CERMES est le responsable scientifique du projet, et la MSA le co-investigateur.

En charge de l’évaluation de l’expérimentation, le CERMES s’appuie sur un pilote de projet, médecin généraliste, missionné pour la création et la mise en place d’outils d’évaluation auprès des professionnels de santé. Les professionnels de santé s’étant pour leur part engagés à une participation active dans ce domaine de l’action (recueil de données, analyse, enquête…).

La MSA s’est assurée des conditions de terrain les plus favorables à l’expérimentation, en s’appuyant sur les Caisses de MSA locales, relais indispensables de l’action. Elle finance le dédommagement des contributions effectives et ciblées des professionnels de santé libéraux, médecins généralistes et infirmières, impliqués dans le projet.

La MSA s’assure, en lien avec le CERMES, du bon déroulement de l’expérimentation de l’ensemble du projet sur le terrain, notamment au regard des missions dévolues aux binômes médecin / administratif des deux sites : missions d’expertise, d’aide méthodologique et opérationnelle, de mobilisation des professionnels de santé ainsi que de relais d’information et d’alerte auprès de la MSA.